关丽英医生的科普号

我在门诊看到一个68岁的男病人，听到了他讲的故事，很典型。对于我这个结核科医生，也对于其他跟他类似病情的病人，非常有教育意义，所以我写出来跟大家分享，希望能挽救一些病人，避免重蹈覆辙。佛教说“救人一命，胜造七级浮屠”。我无法亲自看非常多的病人，希望我的文章能帮助更多的病人。1年前他发现右上肺有一个团块，外院手术切除，术后病理诊断为“肺结核”。外科医生建议他到我院来治疗结核病。患者心想：“我这肺里的结核病已经做手术切掉了，而且我现在又没有什么不舒服，哪里还需要再治疗呢？”于是就没再去医院。半年后患者开始咳嗽，到我院门诊，一拍胸部CT发现右下肺新出现肺结核的病灶了，医生让他马上开始吃抗结核的药。吃药之前需要病人先到护士台，看一份抗结核药的副作用告知书并签字同意，医生才能开药。这个病人一看副作用就吓着了，都没问一下医生，就自己悄悄跑回家了。还是没治疗。又过了半年，病人咳嗽越来越严重，还出现了发烧、痰里带血、胸闷气喘，只好再到我院看病。这次是我接诊的。拍胸部CT发现：右下肺新出现空洞了，左上肺新出现肺结核病灶，右侧胸腔新出现胸水了。我告诉病人和他女儿，病情越来越严重，再不治疗就来不及了。这次就不仅仅是门诊吃药，而是必须住院了，因为这胸水得住院引流出来。他们还在纠结：这抗结核药物的副作用很大，我怎么敢吃？我耐心解释：抗结核药物的确有副作用，但不是每个人都会发生，一般来说，只有15%左右的病人发生副作用比较明显，即使发生了，经过医生的妥善处理，大部分能解决，引起严重后果的微乎其微。但若不用抗结核药，肺结核必然会要了他的命。权衡利弊，毫无疑问，唯一正确的决策就是：接受抗结核治疗。听到我这样说，病人和他女儿才终于下决心接受抗结核治疗了。我开了抗结核药，让他当天马上就开始吃，然后住院引流掉胸水。之后他一直在我门诊随访，吃了一年的药，没有发生明显的药物不良反应，总算把命捡回来了，但有一些后遗症：有时右胸隐痛、咳嗽，活动较多时感觉呼吸困难。这是因为肺功能受损害了。如果他手术后就开始抗结核治疗，不需要再住院，只需要吃药6个月，而且基本上没有这些后遗症。病人和他女儿说：要是早点遇到你就好了，你讲得这么清楚，我们就早点开始治疗了。我笑笑：你们对医生缺乏必需的最起码的信任，才是造成这个结果的根本原因。当初外科医生建议来我院治疗，你没来；半年后病情已经严重了，我院医生要给你抗结核治疗，你根本没有给医生解释的机会，就自己跑掉了。你们对医学一窍不通，但是宁愿相信自己的判断，却不相信医生的专业判断。如果一直固执己见，那么唯一的结局就只有死亡了。结论：肺结核手术切除后，还必须吃抗结核的药，不然结核菌会在没切除的部位再长出来。（注：其它部位的结核也是同样的道理）

我国是结核第三高负担国家，疫情严峻，易感者众多。《黄帝内经》说，"上医治未病"，预防结核是重要的议题。首先我们要明确，感染结核与患结核病是两个概念。感染结核菌的人粗略全世界估计有三分之一，然而感染者中仅有5~10%的概率在一生中可能发展为结核病。那么，那些人容易染上结核病呢?环境因素非常重要。结核的密切接触者包括家属容易染上结核病。例如，我院近期住院的一位重症结核患者，其妻日夜守护，终于将患者从死亡线上救回来，但自己其后检查发现也染上肺结核和结核性胸膜炎。医护人员也是感染和发病的高危人群。关于医护人员的调查，我国有报道对917名医务人员的结核感染率调查，感染者大约70%；医护人员的结核发病率高于一般人群，英国甚至有文献报道医护人员发病率是普通人群的4倍。我们周围也不时发生医生、护士的患病实例。有一位不满三十的妇产科医生，博士刚毕业即患上肺结核，因工作繁忙未能及时诊治，大半年后病灶就明显扩散，不得不长期请病假进行规律治疗，后虽有所好转，终于还是因为身体原因不得不离开心爱的手术台岗位。另外如打工者，生活迁徙流动，居无定所；居住于藏式民居者，通风条件差；羁押的犯人，牢室狭窄拥挤。有的地方本身结核疫情较高，居民也容易染上结核。例如四川省的甘孜州，笔者去年曾巡诊甘孜，发现其传染性肺结核患病率250/十万，居于全省之冠，且缺医少药，交通不便，传染源不易被发现和诊治，结核就是当地的常见病。众所周知，免疫低下的人群都是结核病的易患者。最常见的是本身患有一些削弱细胞免疫的疾病:艾滋病、糖尿病、尘肺、需行血液透析的尿毒症、需要实施胃大部切除的胃病，还有一些肿瘤如头颈部肿瘤和何杰金氏淋巴瘤患者。例如，约30%的HIV感染者同时感染结核菌，双重感染者一生中发展为活动性结核病的概率高达50%。再如，尘肺并发肺结核的比例达到34%~85%。其次，一些器官移植宿主、风湿病患者和癌症患者，长期服用激素和免疫抑制剂，接受化疗，也容易削弱免疫力。近年使用生物制剂如肿瘤坏死因子拮抗剂的患者发生结核的病例受到关注，2010年哈尔滨杀医案的凶手就是使用肿瘤坏死因子拮抗剂类克后发生结核的一例患者。还有，在一些特殊的生命周期免疫力下降，也容易罹患结核。妊娠妇女、老人、孩子均易患结核。一些生活习惯也使得人们容易患病。比如吸烟、饮酒、吸毒、素食。如寺院的僧侣，长期素食，患结核的概率也较高。结核易感性还和遗传有关。比如双胞胎，一个患结核；另一个患结核的风险就很高；高加索人患结核的风险比黄种人和黑人要低；分子生物学研究也发现了一些不同种族的抵抗基因和易感基因。笔者曾研究藏族结核的易感性与易感基因的关系，发现溶质转运蛋白家族11成员1(SLC11AI)基因单倍型与藏族结核易感性有关，说明藏族患者存在易感基因。如果属结核易患人群，应如何预防和早期发现结核病呢？首先，做好隔离工作。如果是结核的密切接触者或医务人员，切记带口罩做好防护，病房或居室的空气消毒也必须做好。病房可用紫外线或空气消毒器消毒，居家时接触则则宜与患者分室居住，加强自然通风，也可使用紫外灯或空气消毒器消毒，地面、家具表面和痰盂需要每天消毒。第二，治疗造成免疫力低下的疾病，如积极治疗艾滋病（抗病毒）、药物饮食疗法控制血糖治疗糖尿病。如果罹患需要使用激素、免疫抑制剂、生物制剂的疾病，应审慎考虑药物的使用时机、疗程与剂量。生物制剂使用之前必须做结核筛查，确定无结核感染，有感染或发病必须抗结核后方可用。第三，应养成良好的生活习惯。不吸烟不饮酒，确实素食者可采用鱼素、蛋奶素或补充维生素D等营养添加剂的方式维护健康。注意营养，不胡乱减肥，尽量不熬夜。减少出入网吧等空气不良的地方。保持良好心态。第四，积极筛查结核感染。使用PPD皮试和血伽马干扰素释放实验（IGRA）了解是否感染结核病。WHO建议的高风险人群首先是：HIV感染人群、结核密切接触者、使用肿瘤坏死因子拮抗剂者、接受透析者、准备接受器官移植或血液移植者、尘肺患者。其次是：羁押人员、医务人员、来自结核高负担国家移民、无家可归者、吸毒人员。结核密切接触者、医务人员应先做PPD皮试，阳性者做血伽马干扰素释放实验筛查；艾滋病或者使用激素的人群，因PPD皮试阳性率过低，需要单用IGRAs或联合使用PPD试验。如确定为潜伏结核感染者，需进行预防化疗，方案是单用异烟肼6~9月或者异烟肼利福平联合使用3~4月。第五，定期胸部X光片或胸部CT体检，可以半年或一年做一次。一旦发现肺部阴影，及时就诊。如有症状，如咳嗽咳痰超过两周，除摄胸片外，还可痰找抗酸杆菌3次以便发现结核病。明确哪些人群是结核感染和发病的高危人群并进行干预，对于预防结核非常有意义。诚如今年结核日主题“社会共同努力，消除结核危害”所提倡，希望大家都能关注结核，为消灭结核贡献自己的力量。本文系陈雪融医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病是结核分枝杆菌在人体引起的一种传染病。迄今为止，结核菌在人体除了牙齿、毛发、指甲以外，所有组织器官都能引发疾病。例如：肝结核、肾结核、结核性脑膜炎等等，80%是肺结核。结核菌是微生物世界中一个细菌而已，与我们人类一直相伴而行，对我们危害极大。我们熟悉的人物文化革命的先驱鲁迅先生、著名建筑学家林徽因、小说《红楼梦》中的林黛玉、小仲马笔下的茶花女等等都死于“肺结核”病。全球结核病感染人数有20亿，中国有5.5亿。是世界结核病发病人数第三大国（直到去年底才从第二大国降至第三大国），结核病是全球传染病中第一大杀手，每分钟有3人死于结核病。结核菌与人类一样，是达尔文进化论的成功实践者，在千万年的适应性进化过程中获得了独特的生存能力。为什么要这样说呢？科学家在古埃及公元前3200年木乃伊骨头上发现结核样病灶，将病灶组织进行分离、培养，结果怎么样？居然生长出了结核菌，几千年的时间演变，它居然还是活的，还能生长繁殖，是否可怕？ 2003年“非典”在全国爆发期间，记者曾问过“非典”病房的医生，“非典”与“结核病”哪个厉害？医生告诉他，“结核病”厉害，因为结核病的历史可以绵延几千年，至今,人类还没有能力在世界范围内消灭它。而“非典”2003年“疯狂”了一把，2004年“小发作”了一回，后来销声匿迹了吧，这十多年没有动静了吧。相反，近一百多年来，人类与结核病进行了艰苦卓绝的斗争。早在19世纪初，结核病在全世界肆虐，中国的古代医书上也有“痨虫，肺痨”的记载。直到1951年抗结核药物异烟肼，1963年利福平问世，结核病的治疗取得了划时代的进步，全球结核病疫情迅速得到控制。然而好景不长，到上世纪八十年代末，九十年代初，由于国际间交流增多，大量的人口流动及工业化进程的加速，使结核病卷土重来，疫情呈逐年上升。1985-1992年期间西班牙发病率上升了28%，意大利上升了27%，美国上升了20%。1993年世界卫生组织宣布“全球结核病处于紧急状态”。1995年世界卫生组织把3月24日定为：“世界防治结核病日”，其目的是提醒各国政府重视结核病危害，加大预防控制力度，提高民众注意自身健康，防止结核病传播的意识。世界卫生组织为什么把3月24日定为“世界防治结核病日”呢？因为1882年3月24日德国科学家罗伯特·科赫在柏林生理学大会上宣布发现了“结核分枝杆菌”，为了纪念这位伟大的科学家，所以定下了这个纪念日。联合国千年规划中，要求到2050年在世界范围内消灭结核病。这对我们从事结核病防治工作的专业人员来说，是一个极大的挑战。结核菌这个小小的细菌，藏在肺结核病人的痰液中，跟着病人咳嗽、喷嚏、大声说话时喷到体外，小小的飞沫核漂浮在空气中，可能被人吸入身体，如果这群细菌毒力够强，活力够大，亦或人体抵抗力弱，或人体处于一种特别时期（青春期、妊娠期、糖尿病、矽肺等等）结核菌就会随着空气进入在人体肺脏。肺组织里有丰富的氧气和充沛血液，为结核菌的生长提供了良好环境，因此，结核菌就在肺脏“安营扎寨”、“繁殖生息”，就像“蚕吃桑叶一样”，不断“咬噬”肺组织，逐渐形成空洞。如果病人不去看医师，或看过医生也不正规治疗；这时肺结核病就不易治好，也容易变成“耐药结核病”，治疗难度就会大大增加。言归正传。人们应该怎样早期发现、早期治疗肺结核呢？首先，对于反复发生的“。其次，接触结核病人后，出现上述不适症状时，也应尽快到医院去做检查。感冒”，或咳嗽、咳痰，时间持续两周以上，用一些抗“感冒”药效果不好，常伴有乏力、盗汗、食欲下降，或有午后全身不适（最好每天测体温，若体温超过37.4℃，则要高度重视），最好到医院去做相关检查，如摄胸片、查痰、做结核菌素试验等，以求早期明确诊断结核病的治疗讲究“正规”。即：早期、联用、适量、规律、全程。早期：任何疾病都要争取早期诊断、早期治疗，对结核病来说尤其重要。在这一阶段治疗，炎症渗出病变可迅速吸收、消散，达到事半功倍的效果。联用：采用两种及两种以上药物联合使用，可增加药物的协同作用，增强疗效，延缓或防止耐药菌的产生。适量：适当的药物剂量可避免因剂量过大而引起的各种毒副作用，过小剂量造成疗效不好及细菌易产生耐药性。规律：按化疗方案规则用药，切不可随意中断或减少服药次数。全程：坚持化疗全程用药的目的是保证化疗质量，减少疾病复发。2016.3.24最新公布结核病防治核心知识：1.肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病；2.肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被传染；3.咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊；4.不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播；5.规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。结核病是一种防有办法，治有措施，能完全治愈的疾病。在过去的一百多年中，人类在抗结核病战争中，已经取得了阶段性的胜利，绝大多数肺结核病人经过规范全程治疗都能治愈，而耐药肺结核（尤其是耐多药肺结核）是目前结核病防治的难点，为在2050年彻底消除结核病，我们共同努力。本文系李东方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近些年，笔者发现，在我院住院的复治肺结核中老年患者当中，有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄，甚至是闭锁，这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核，只是由于当时未能及时发现，失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制，但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢，有研究表明活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而行常规气管镜检者，4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊，主要有以下三个方面原因：1 症状多样、缺乏特异性：咳嗽，咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%～24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊，亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视，而当气管支气管狭窄，出现气短、哮鸣时，又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗，笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，几乎遍及所有叶段支气管，说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看，正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明，因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄，各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查，典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润，大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受，从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊，尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验，提高对支气管结核的认识，做到早发现早治疗。3 有条件的医院，对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用，请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力，能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（1）注意药物的副作用：大凡药物或多或少都有一些副作用，抗结核药物也是一样。其中，一些药物可发生过敏反应如发热、皮疹等。另一些药物可引起肝功能损害。还有些药物可出现胃肠道反应如厌食、恶心、腹痛、腹泻等。链霉素还可导致第八对脑神经损害，表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤等，少数病人可出现听力减退，严重者可致永久性耳聋。异烟肼可致周围神经炎如四肢麻木、感觉异常、轻瘫等。乙胺丁醇可引起视力的减退。若发现以上问题，应及时找专科医生就治。（2）注意服药时间：利福平早晨空服效果好，且不宜与米汤、牛奶、豆浆等同时服用以免药物的吸收受到影响；此外，服用利福平后病人小便的颜色发红，鼻涕、眼泪也可发红，这是利福平的代谢产物，属正常现象。大多数药物可以不用空腹。（3）注意定期复查：由于不少药物对肝脏、肾脏等都有一定的损害，因此，要注意定期检查肝肾功能、血常规等。有些药物对视力和听力有影响，也应注意监测。（4）注意坚持用药：严格按照医生的嘱咐，规范用药，定期到结核病专科定点医院复查。（5）注意休息，加强营养，避免受凉，愉快心情，不嗜烟、酒。本文系唐神结医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病与一般其他疾病不一样，一旦确诊，即需要长期治疗，例如最常见的肺治疗，目前有效的最短治疗时间也有半年之久，与其他一般感染性疾病相比，时间明显较长，故确需注意坚持，通过我在临床中长期观察的现象，现就患者最常关心的问题总结如下，供阅读者在治疗过程中参考！第一，治疗到底是多长时间，是不是越短越好！还是越长越好！其实这个问题有时真的很难回答，因为从内心来说，我也希望治疗时间短一些，疗效显著些，病人的痛苦少一些，但为了达到真正的治疗目的，就目前的临床经验及世界范围的临床实验，均证明治疗结核病最短时间至少半年，这仅仅是最简单的没有空洞及胸水的单纯初治肺结核，而对于临床相对常见的如空洞型肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结核均不适合，因为这些疾病经过多年的研究及临床实践均证明半年的时间是远远不够的，其如果这么做了，复发率非常之高，故一旦患了结核病，治疗起来必须有长期作战的准备，不能有病一有点好，就不想吃药的想法，要么不治，要治则必须彻底，否则前功尽弃。第二，治疗中要用多少种药物，是不是越少越好，还是越多越好！结核病的治疗通常分为两个阶段，即强化期和巩固期，在强化期通常至少三种药物，一般其中至少两种为全杀菌药，以求到达快速杀灭细菌的目的，巩固期至少两种药物，当然这样的要求是对初治敏感的没有空洞的肺结核，如有空洞或病变较多重、或为复治患者，上述的要求是不合适的，强化期至少四种药物，巩固期至少三种药物是相对合适的。第三，在治疗过程中是否必须定期复查，复查的频度到底怎样最好？结核病治疗时间长，药物副作用发生率高，故复查是必须的，至少多长时间最好？可以说因人而异，但对绝大多数人来说，一月一次是相对合适的，但对身体体质较弱、合并症较多或年纪较大的患者，其复查时间估计还得缩短，以免到了出现非常严重副作用时才被发现，后果有时不堪设想。第四，在治疗过程中患者本人在饮食方面要注意什么？结核病属消耗性疾病，故在治疗过程中加强营养是必须的，但也不是什么都可以吃，例如鱼虾海鲜就因为其体内含有大量的组胺类物质，如在服用结核药期间食用，就可能导致药物过敏，轻则影响治疗，重则甚至有生命危险，其次，因抗结核药有损肝副作用，故应禁酒，不管是白酒、黄酒还是啤酒，均不能服用，第三，应食低嘌呤食物，特别是豆制品，应尽量少食，因部分抗结核药物会影响尿酸排泄，如不注意此方面，则会导致血尿酸升高，甚至会诱发痛风。第四，如有条件可多喝苏打水，碱化体液，有助于减少药物的不良反应。第五，在治疗过程中如何锻练及加强体质？因结核病治疗时间长，特别是开始阶段，一般来说，不适宜锻练，应以治疗为主，加强休息，随着治疗时间的延长，往往患者的症状减轻，体力增加，这时则可以适当的锻练，但不宜剧烈运动，最适合患者的运动如散步、太极、慢跑等。本文系林明贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

那天我们病区同时收了两个如此相似的重病人。两个女病人都是由于不孕做试管婴儿，却屡次失败，一个人第三次才成功，另一个做第七次试管婴儿才成功，真可谓是“珍贵儿”呀！但都在怀孕期间出现了高热、咳嗽等症状，却因顾忌腹中胎儿而没有及时拍胸片。后来出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等检查，发现是盆腔结核、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。只得将不足月的胎儿剖宫产取出来，抢救母亲，也抢救胎儿。最后，医护人员全力救治，把两位不幸的妈妈从鬼门关拉回来了。但她们的珍贵儿都患了先天性结核病，虽然花了很多钱，但都没有活下来。看到她们悲摧的遭遇，想到她们不幸的家庭，我心里很难受，有一些话如鲠在喉，不吐不快。所以写下这篇文章，希望能够帮助那些可能步她们后尘的女人们，不要再重蹈覆辙，让悲剧不再重演。如果有人能够因为我的文章而受益的话，我就倍感欣慰了。我希望以下这三种人读到这篇文章：1.患盆腔结核而自己并不知道，特别是不孕而想要怀孕的女人。2.妇产科医生和生殖中心的医生，特别是做试管婴儿的医生。3.结核科医生。大部分肺外结核病人首先是在相应的科室看病，比如骨结核在骨科，肠结核在消化科，肾结核在肾内科或泌尿科。需要在相应的科室诊断和鉴别诊断，而在结核科治疗，也就是说需要两个科室合作才能完成诊治。盆腔结核病人是首先在妇产科看病的，绝大部分也应由妇产科医生来诊断，然后到结核科治疗。很多盆腔结核病人没有明显症状，只是不孕，她们会求助于妇产科或生殖中心，采取试管婴儿来怀孕。她们并不知道自己不孕是由于盆腔结核，只关心怀孕，而没有意识到在怀孕过程中盆腔结核会全身播散要了她们的性命。医生有责任查出是什么原因导致她们不孕，并治疗，而不是像生产试管婴儿的机器一样，只知道埋头做试管婴儿，锲而不舍，哪怕失败六次还要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，当然还有她们的医生，如果想要做试管婴儿的话，必须先查查是否盆腔结核导致的不孕。如果是，绝对不能直接做试管婴儿，而是必须先进行抗结核治疗，等结核病治好之后，才能做试管婴儿。否则要么做试管婴儿会失败，要么即使侥幸成功、怀上了孩子，也不是好事，在怀孕期间，结核菌很容易发生血行播散至全身，甚至发生生命危险。让我们来了解一下盆腔结核吧。概述：由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%～95%；其次为子宫内膜结核，占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜。在生殖器中，最先受到结核感染的是输卵管，输卵管结核进一步发展，可引起子宫内膜结核，尤以子宫角处的子宫内膜最容易受侵犯。如果并发盆腔腹膜结核时，则在子宫的浆膜上也可有散在的结节性病灶存在。其它如卵巢、宫颈、阴道及外阴结核少见。在发展中国家，输卵管堵塞的原因中结核占40%。绝大多数生殖器结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，还可继发于肠结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于骨结核或泌尿系统结核。原发女性生殖系统结核罕见。发病机理：血行传播为主要途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。此时组织反应不明显，临床也无症状。血循环内的结核菌可被免疫系统清除，但因输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在输卵管形成潜伏的病灶，潜伏1～10年甚至更久。一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。潜伏过程中肺部的原发病灶常常完全吸收或只遗留钙化或条索影，这几乎是生殖器结核明确诊断时的普遍现象。所以多数患者在日后发现生殖器结核时，肺部原发病灶已愈。腹腔内直接蔓延和淋巴传播都少见。临床表现：生殖器结核的临床症状轻重不一，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。1.月经失调是常见症状。由于结核病变的影响，早期因子宫内膜充血及溃疡，可出现月经过多或经期延长、淋漓出血症状。如未能及时诊断治疗，病情可进一步发展。多数患者就诊时患病已久，属晚期，可因子宫内膜不同程度破坏，而出现月经稀少或闭经。2.不孕是常见症状。由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使输卵管管腔阻塞造成不孕；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，造成不孕。故绝大多数患者为不孕。所以，不少患者是因为不孕来医院检查，而最后确诊为盆腔结核的。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。3.下腹坠痛由于盆腔炎症、充血、粘连或形成脓肿等，可出现不同程度的下腹坠痛，月经期加重。4.全身症状严重的盆腔结核患者可有结核病的全身症状，如发热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲劳、乏力等，有时仅有经期发热。亦可能没有任何症状。5．体征：全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异。较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和自觉症状。较严重患者若伴有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性腹腔积液时可触及囊性包块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。妇科检查子宫一般发育较差，子宫偏小或有畸形。往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，则附件区增厚，或可触及大小不等及形状不规则的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。或有压痛等阳性体征。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。检查：一、普通的实验室检查结核菌素试验，阳性说明体内有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。分子生物学方法，如PCR（聚合酶链反应）技术，方法快速、简便，但有可能出现假阳性。结核感染T细胞检测（T-SPOT）：近年使用越来越广泛，但应正确理解其结果。二、病原学检查取各种标本进行涂片抗酸染色查找结核菌，或结核杆菌培养。培养结果准确，但常1-2个月才能得到结果，且培养阳性率与检查时间及次数有密切关系。各种标本包括：阴道薄膜采集月经血；子宫腔吸出物；宫腔刮出物；宫颈活组织；腹腔液；盆腔液。三、X线检查1.胸部X线拍片：生殖器结核绝大多数继发于肺结核，故胸部X片应列为常规检查项目，重点是注意有无活动性或陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但胸片正常却不能排除生殖器结核的可能性。必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现有无原发病灶。2.盆腔X线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。3.子宫输卵管碘油造影有专家把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：一类是较可靠的征象：凡临床有结核可疑并具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺损。（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。（4）子宫腔重度狭窄或畸形。（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。二类是可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺损。（6）双侧输卵管峡部阻塞。（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。四、子宫内膜诊刮病理检查子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊刮和宫腔镜都可以取活检送病理。一般在月经前2～3天或月经来潮12小时内做诊断性刮宫，送病理检查。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。为防止扩散，在刮宫前后各用3天抗结核药物。五、宫腔镜检查子宫内膜结核的诊断首选宫腔镜，在宫腔镜下可以清楚的看到结核病灶并取活检送病理。六、腹腔镜检查或剖腹探查可直接观察盆腔情况，如子宫、输卵管的浆膜面有无粟粒样结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，并可在病变部位取活检做病理检查和结核菌培养。操作时要避免损伤粘连的肠管。若腹腔镜检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。活检标本都必须送病理组织学检查。七、穿刺检查：盆腔内有包裹性积液时，可经后穹窿穿刺抽液离心涂片检查，找到结核杆菌，即可明确诊断。鉴别诊断1.非特异性慢性盆腔炎2.慢性输卵管炎3.子宫内膜异位症4.卵巢肿瘤5.输卵管癌。6.输卵管妊娠治疗1.抗结核化学药物治疗治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪性病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生耐药结核菌的机会大大下降。但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。治疗方案（以下方案供参考，需根据患者病情适当调整）（1）总疗程1年。强化期3个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合使用；之后是巩固期9个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重症患者，用药的品种及疗程适当增加。（3）耐药患者：根据药敏结果制定耐药抗痨方案。疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。2.手术治疗手术指征：（1）盆腔结核性脓肿形成，药物治疗不能消退。（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。（3）长期瘘管不愈合。（4）已形成较大的包裹性积液者。（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。为避免手术时结核扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后继续用抗结核药物治疗到足够的疗程，以达彻底治愈。手术范围应根据年龄和病灶范围决定。对绝经前后的妇女手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管和卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时可将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，遇上述情况应及时停止手术。预后如果能够及时给予抗结核治疗，对病人预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，即使应用足量的抗结核药物后获得自然妊娠的机会也较少，如需要生育可采用人工助孕技术。但如果子宫内膜破坏严重，则即使人工助孕也无法怀孕。预防增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。总结：由于生殖器结核多病程缓慢、缺少典型症状或无症状而易被忽略。从临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，发现不少是生殖器结核，故应引起重视。因此当病人有原发不孕、月经失调尤其是月经稀少或闭经、低热盗汗、慢性盆腔炎久治不愈时，都应考虑生殖器结核的可能。检查方法中重要的是子宫输卵管碘油造影、子宫内膜活组织病理检查（包括子宫内膜诊刮或宫腔镜）、经血和子宫内膜结核菌培养、腹腔镜或剖腹探查、结核感染T细胞检测等。临床上由于子宫内膜的标本比较容易取得、创伤小，因此做子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影常有助于确定输卵管结核的诊断。明确诊断或高度怀疑应立即给予正规的抗结核药物治疗。必须在正规抗痨治疗疗程结束之后一段时间，才能看能否人工助孕，比如试管婴儿。若只有输卵管不通，而子宫内膜基本正常，试管婴儿可能成功；如果子宫内膜破坏严重，即使做试管婴儿也无法怀孕，就不要强求了。

药物是一柄双刃剑，既能治病救人，又能对病人造成伤害，严重者甚至导致死亡。近年来，药物不良反应的报道经常见诸报端，引起了医务人员的广泛关注，甚至在普通大众中引起恐慌。药物不良反应，已经成为一个日益严峻的问题，摆在我们的面前。但我们也不能因噎废食。所以如何应用好药物，尽量发挥其作用，尽可能减少副反应或毒性，就显得非常重要。这需要医生和病人的共同努力。 曾有患结核的病人因害怕药物的不良反应而不愿服药，那让我们看看不用抗结核药会怎样吧。在抗结核药物发明之前的年代，患上结核病之后的结果不容乐观，有统计表明约1/3病人自然痊愈，1/3转为慢性结核病，1/3死亡。总不能用健康和生命去赌种那1/3的自然痊愈的机会吧？感谢前人发明了抗结核药物，现在的结核病人大多数（90％以上）能治愈。所以如果不幸患上了结核病，就必须接受抗结核治疗，虽然药物有不良反应，但其损害显著小于结核病对病人的杀伤力。抗结核药物治疗的原则是早期、联合、适量、全程。尽早发现、早治疗；初次治疗的结核病一般疗程是6个月，头2个月联合用至少3－4种药，后4个月至少2种药；应用足疗程，不要提早停药，也不要吃吃停停；每种药物剂量要合适，不能太大也不能太小。由于联合用多种抗结核药物，而且治疗时间很长，短者6个月，长者（较严重的结核病或复治的结核病需要更长疗程）1－2年，因此抗结核药物不良反应的问题尤其突出。因此熟悉各种抗结核药物的不良反应，熟练掌握各种不良反应的处理原则及具体措施，对治疗结核病的医生来说非常重要；而对病人来说，大致了解抗结核药物的不良反应，知道应该去哪里求助，也是非常重要的。 我们在治疗结核病的过程中经常会遇到药物不良反应的问题，处理得当，影响不大，可以顺利治好结核病。但病人有两种态度是非常错误的，一种是发生不良反应时就自己把药物全部停掉；另一种是认为要治好结核病，必须坚持吃药，所以完全不管不良反应，还是继续吃全部药物。如果遇到不良反应时轻率停药，可能导致治疗失败，成为难治性结核；如果一味强调治疗，必须停药时不停，又会危及患者的健康甚至生命。其实正确的处理方法应该是发生不良反应时先暂停服所有药物，当天或第二天尽快到医院向医生咨询应如何处理。要特别提醒大家的是，原来在综合性医院或结防所治疗、随访的患者，若发生不良反应，建议最好到当地专门治疗结核病的医院就诊，调整用药。因为专门治疗结核病的专科医生经验比较多，对各种问题处理得当，效果比较好。而非专科医生或人员由于专业知识的局限性，不一定能作出最有利于病人的决策，从而影响疗效。 抗结核药物的不良反应大部分（约百分之八九十）发生于开始用药1个月内，因此尤其是在开始用药1个月内患者要注意观察，出现不适一定要考虑是否药物不良反应，及时就诊。 让我们来了解一下抗结核药物的不良反应。胃肠道反应较多见，多数药物可引起，但通常较轻，不需停药，对治疗影响不大，少数若严重需停药。 肝损是较常见和影响治疗的不良反应。原有肝病者抗痨时发生肝损的比例远高于无肝病者，故有肝脏原发疾病者（如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、脂肪肝等），要注意同时保肝，常复查肝功能，若肝病严重，要酌情调整方案，不用肝毒性太大的药。肝损通常由三种不同原因引起，意义及处理不同。（1）用药后肝脏负担加重，短期内不适应，出现一过性转氨酶升高，不停药、加强保肝，1－2周即可恢复正常；（2）药物的肝脏毒性，使转氨酶升高，不伴或伴有轻度胆红素升高。有肝脏原发病者更易发生。需停用肝毒性较强的药物，如吡嗪酰胺、利福平、丙硫异烟胺等。（3）药物严重过敏反应，转氨酶显著升高，伴有胆红素显著升高，同时可伴有发热（通常是高热）、皮疹，需立即停用致过敏药物，若无法肯定何种药物过敏，建议最好停用所有药物，以静脉用激素为主，辅以保肝药。需注意有些保肝药也可能引起或加重过敏，故不要滥用。 药物过敏是需要我们重视的另一种不良反应。最多见的表现形式是药物性皮疹，其次是药物热，过敏性休克少见但非常严重，需立即抢救。很轻的药疹不停药，用抗过敏药治疗可消退。若不消退，轻者可首先停用过敏可能性最大的药物，观察皮疹是否消退；重者或经上述处理无效者，则停用所有药物，抗过敏（必要时可短期用激素），待皮疹完全消退后再逐个试药，从过敏可能性最小的药物开始试。药物热可伴有或不伴有皮疹，最易误诊的是不伴有药疹的单纯药物热。 利福霉素类药物是非常重要的抗结核药，但引起不良反应最多，可引起多种类型的不良反应，包括过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、肝功能损害、急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血白细胞减少、血小板减少等。利福平过敏时，可以同时出现皮疹、发热、肝损及白细胞减少。若患者同时出现以上2种或多种反应，要高度怀疑利福平过敏。部分利福平过敏的患者对利福喷丁不过敏，故可试用利福喷丁，但要从小剂量开始，并严密观察。其它不良反应还包括第八对颅神经损伤（表现为头晕、耳鸣、听力下降、平衡障碍），肾脏损害，视神经损害（表现为视物模糊、视野缺损等），血白细胞减少，血小板减少，关节酸痛。其它少见的有溶血性贫血、急性肾功能衰竭等。用药前医生应详细询问患者既往用药史、过敏史及其它不良反应史。用药过程中注意观察，定期复查肝肾功能、血常规、尿常规等指标，并详细告知患者可能发生的药物不良反应的表现，嘱其一旦发生立即就医。作为病人，当然不可能也不需要掌握各种不良反应及其处理，只要大致了解，出现不适及时就诊，不要自作主张，把问题交给专业人员来解决就行了。最后，祝所有结核病人都顺利康复。

很多病人会提出这个问题，而且觉得理所当然：明明我的痰里没有查到结核菌，当然就不是肺结核了，医生为什么硬要说我患了肺结核呢？从科学的角度来向病人解释，我会说：因为肺结核病人的痰菌的阳性率较低，只有大约三分之一，其他大多数肺结核病人（约三分之二）痰菌阴性，痰里查不到结核菌，仍然是肺结核。还有一个实验室数据来解释这种现象的原因：一般每毫升痰液里结核菌多于5000条时可以查到痰菌阳性，那么如果每毫升痰里有4000条结核菌，很可能痰菌结果就是阴性的，你能说这是没有结核菌吗？ 但好多病人仍然觉得不可思议，可能是老百姓缺乏医学常识，而且没有形成科学的思维模式。或许用一些形象的比喻更能说明这个问题，让老百姓的脑子能想明白。比如：一个池塘里养了一些鱼，我用渔网去打了几网，如果网到鱼我可以说这个池塘里有鱼；如果一条鱼都没打到，我能下结论说“这个池塘里没有鱼”吗？地球人都知道：不能。同样的道理：如果一个病人的肺里有结核菌，吐出来几口痰里查到结核菌，我可以确定这个病人有肺结核；如果痰里没有查到结核菌，我不能说病人肺里没有结核菌，也不能说病人不是肺结核。 很多病人会问这个问题：痰菌阴性的肺结核有传染性吗？很多医生会回答：痰菌阴性的肺结核没有传染性。作为一个结核科医生，在此，我要很负责任地告诉大家：这个答案是错误的。肺结核是通过呼吸道传染的，上文中已经说明了，痰菌阴性并非真的痰里没有结核菌，每毫升痰里结核菌少于5000条就可能是阴性，但其实是排菌的。既然这样，痰菌阴性的肺结核就可能有传染性，只是传染性通常比痰菌阳性的要小。仍然要注意，防止传染给别人。

有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。